对于不幸患上直肠癌的病人,在进行直肠癌手术特别是低位直肠癌手术的时候,都很担心肛门会不会被切掉。有些患者以及家属认为切除肛门后会严重影响术后的生活,因此不愿做切肛手术。很多直肠癌病人的生命也因为这种顾虑而受到威胁。那么在选择直肠癌手术的方案时,医生们需要考虑到什么因素呢?什么情况下适用保肛手术呢?好消息早期直肠癌80%可治愈我们都知道,手术、放疗和化疗,是目前肿瘤治疗中的三种主要方法。而对于直肠癌来说,手术治疗是根治的好方法。如果直肠癌分期在II期或者之前的,大概有80%左右的患者可以治愈。但如果达到了III期,几率则下降至40%-60%左右。中晚期的病人只通过手术可能还不足以达到完全根治的目的,还需辅助放射治疗和药物治疗。如果治疗不规范,会给患者造成无法弥补的伤害。目前,结直肠癌的治疗有一套相对标准的治疗原则和规范。同时,每年国际或国内都会发布更新的结直肠癌临床指南。但是,直肠癌是一个高度异质性的疾病,每个患者的情况都可能有所不同,因此制定个体化的诊疗方案才能使病人接受最恰当治疗、避免无需要的过度治疗以提高生活质量。术前评估什么情况适用保肛手术?直肠癌能否治好主要取决于确诊时肿瘤发展到哪一阶段、患者的身体状况如何,以及治疗方式的正确选择。直肠癌是否能够实施保肛手术也需要取决于患者的具体情况,包括全身情况、肿瘤分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离。主治医生会在术前做好评估,判断患者是否适用保肛手术。这就需要医生全面检查,综合局部因素(癌肿距肛门距离、肿瘤恶性程度、括约肌功能及全身情况(有无贫血、心脑血管疾病、肝肾功能、有无转移等等)才能定出初步大致手术方案,而最终决定手术方式的是手术中而不是手术前,因为患者体检结果往往与实际情况有出入。当然,直肠癌手术原则上是要以根治为前提,要求远端切缘距癌肿下缘50px以上。而一般情况下,保肛手术适用于距齿状线125px以上的直肠癌,亦有更近距离的低位直肠癌行保肛手术的报道。但保留肛门的手术得以大量开展,目前直肠癌手术保肛率已经达70%,有的甚至到了90%,而且5年生存率大于不保肛(Miles)手术。小知识切除肛门也能正常生活不论什么疾病的治疗都是是要以保住生命为前提,在这个基础上尽可能地保留患者身体的器官和功能,提高患者生命质量。当然,能够实施保肛手术最好,因为这不但可以保存患者原有的生理功能,还有助于患者更有信心的面对生活,对于身体的恢复是有好处的。但是医生也提醒大家,手术还是应该以病人的生存为主,即使手术不能保肛,患者也不必过于担心和失望。因为随着造口灌洗器材、造口袋工艺的改进,造口患者生活质量也已大大提高,目前即使实施切肛手术的患者也完全可以像正常人一样工作和生活。 南方医院普外科
目前在我们身边,好像有这样一个现象,就是现在的患上癌症病人越来越多,很多我们身边同事,朋友等,会发现患上各种恶性肿瘤,尤其大肠癌,而且不仅老年人,年轻人也得癌,癌症好像呈现高发的趋势。从目前我们医院临床治疗上的情况,我们大肠外科病房80%住院病人为大肠癌,医院平均每天2-3台大肠癌手术,而且多为中晚期进展期大肠癌,大肠癌防治形势很严峻,需要引起我们大家的关注。权威数据:第一,全球的癌症发病率在不断上升,中国不论在城市还是在农村,2007开始,恶性肿瘤都是高居死亡的第一位,全国恶性肿瘤发病10万分之235,但是上海已经是10万分之274,远高于全国水平,这是一个非常高的数据了,随着城市现代化程度提高,生活水平的提高,生活方式改变,饮食结构改变,鸡鸭鱼肉高热量,高脂肪,高蛋白食物摄入增多及人口老龄化进程,肿瘤高发的问题将越来越突出,值得引起我们的关注。那么在中国来讲,我国年均新发结直肠癌病例达13万,并以年均4%增幅不断攀升,城市的大肠癌的发病率第2-3位,40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20%。结直肠癌在上海市区发病率为54/10万人,中国已进入结直肠癌高发地区的行列,大肠癌高发病率、高死亡率疾病日益严重地威胁着人们的身心健康。我们再看看美国这样一个发达国家的情况,美国也是一个大肠癌高发的国家,从2001年数据,大肠癌发病率高达10万分之61,从2001年开始,美国大肠癌发病率、死亡率已连续20年以3%的速率持续下降;大肠癌5年生存率从50%提高到70%。是一个非常大的成绩,美国大肠癌的发病率和死亡率为什么会有这样的明显下降?其实公共卫生系统,医疗机构在大肠癌防治上做了大量的工作,主要是大肠癌的三级预防措施起了重要的作用。他们的成功经验告诉我们大肠癌是可防可治的。简单的讲从一个正常的肠黏膜,变成一个大肠癌,一般来讲最少需要五年,大多数需要近 10 年的过程,80%的大肠癌都是有一些腺瘤 ,息肉演变而来,正常的肠黏膜首先表现为小的良性增生性的改变,然后变成一个良性的息肉,然后逐渐变成癌的,如果我们能够在息肉的阶段就把它发现了,那当然就解决了,根本就不癌变了,第二如果你癌变了,还是很早的时候被我发现了,解决了,那效果就非常好,可以达到治愈的标准。大肠癌实际上从发生到发展成为癌,那是一个很漫长的过程,给我们的预防工作提供了时间和机会,和其他肿瘤相比,如肺癌,肝癌,胰腺癌等等, 对于大肠癌来说,我们有更多的手段可以预防,大肠癌的控制 其实预防比治疗药重要得多。所以说大肠癌是可以预防的,大肠癌的发病,从正常黏膜到增生性息肉,到腺瘤,到早期癌,到进展期癌,这样一个整个过程来看,一级预防,二级预防,三级预防参与了不同的阶段,癌症三级预防预防的最终目的,就是降低癌症的发生率和死亡率。那什么是大肠癌的三级预防呢?一级预防病因的预防,是一个非常重要的防治的阶段;防止癌症的发生,首先要去除癌症的病因,那大肠癌的病因是什么呢、科学研究表明,大肠癌完全是和生活方式相关的恶性肿瘤,最主要的就是和饮食结构有关,可以说是一种富贵病,比如说过去相对比较穷的时候,我们吃的比较多的是蔬菜,很少吃蛋白质、鱼肉的时候,那时候大肠癌的发病率很低的,但是这些年来我们生活水平好了,吃的也好了,结果吃出来的毛病就增加了,平日里我们蔬菜吃的少,肉吃的多,1.我们吃了太多的高蛋白,高脂肪这些食品,它容易在肠道通过细菌的分化,可以产生一些我们所谓的毒素,它是可以诱发肠癌的一个激发因素,像我们吃腌的、炸的这些,这些都明显增加发大肠癌的概率,2.高蛋白、高脂肪食物容易增加肠道内的胆汁酸分泌,而后者能对肠黏膜造成刺激和损害,3.加上我们吃的过精,肠道蠕动过缓,从而使粪便在肠内驻留过久,导致致癌物质聚集,长此以往自然容易诱发肠道细胞恶变,实际上我们不是说高蛋白高脂肪的东西不能吃,只是我们应该限制它的量,因为一定的蛋白质和脂肪还是我们人体需要的,所以我们该吃的一些脂肪和蛋白要吃,但是我们要加适当的蔬菜和水果,因为蔬菜和水果里有很多纤维素和维生素,高纤维的蔬菜比如说包括芹菜、韭菜、空心菜,能刺激肠蠕动,协助大肠排便,另一方面纤维在肠道中还可以吸附食物残渣中的致癌物质,稀释并降低肠道中致癌物的浓度,所以要想防肠癌,就要多吃水果和高纤维的蔬菜。2、改变生活习惯①体力活动过少和肥胖是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出,从而达到预防大肠癌的作用。坚持适当运动,保持适宜体重。②吸烟、酒精与大肠癌的关系还不十分肯定,但吸烟、酒精是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实,减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。④保持健康愉悦的精神状态也有助于防癌。我们认真改善生活方式 减少高蛋白高脂肪、精细、腌炸、烟熏食物的摄入;增加食用蔬菜、水果、粗粮;减少吸烟和过量饮酒;加强运动、减少肥胖,从病因尚预防大肠癌的发生。二级预防我们都知道大肠癌很多都是有一些大肠良性病变经过很长时间逐渐演变而来的,比如大肠腺瘤,息肉,结肠炎等,我们把它们称为癌前病变,积极治疗癌前病变,如果我们能早期把这些癌前病变处理,治愈,他们就不会发展称为大肠癌,减少大肠癌的发生。另外对于已经发生的大肠癌,我们要争取尽可能的早期发现、早期诊断、早期治疗,早期恶性肿瘤治疗是可能治愈的,而相对中晚期大肠癌,其治疗成本,治疗难度及治疗效果都有非常大的差距所以我们所说的二级预防实际包含两方面内容。1积极治疗癌前病变2大肠癌的早诊早治对健康人群的筛查普查是二级预防的重要手段。任何人都有机会患肿瘤,普及更多的肿瘤防治知识健康知识,让所有人都参与到肿瘤的二级预防(一)治疗癌前病变在我们的人群中患有大肠腺瘤 息肉,结肠炎的人非常多,20%到30%的人都有可能患上良性腺瘤,需要引起重视,80%的大肠癌都是由大肠腺瘤转变过来的,从一个正常的肠黏膜,变成一个大肠癌,一般来讲最少需要五年,大多数需要近10年的过程,所以它首先表现为小的良性增生性的改变,然后变成一个良性的息肉,然后逐渐变成癌的,如果我们能够在息肉的阶段就把它发现了,那当然就解决了,根本就不癌变了。第二如果你癌变了,还是很早的时候被我发现了,解决了,那效果就非常好,这样的早期癌很容易就可以达到治愈的标准,单纯手术就足够,不需要其他放化疗等,所以如果我们能早处理的话,确实是不一样的,从治疗效果上来讲也是这样。去除癌前病变的阶段,有五到十年的机会使我们减少肿瘤的机会。所以我们要感谢肠镜,既能搜寻到肿瘤,又能为肿瘤定性,还能随手切掉腺瘤,美国就有这样一项研究,他们曾针对10万人群定期为他们做肠镜检查。发现腺瘤就及时切除,若干年之后,这一人群患大肠癌的机率降低了 80%以上。(二)重视大肠癌筛查,普查我们如何能够发现大肠的癌前病变呢。早期癌如何发现?目前参照欧美国家一些成功的经验就是积极开展对健康人群大肠癌的筛查普查在国外的筛查,普查,从75年就开始,欧美发达国家逐渐都开始了。他们的筛查方法,基本上是大便隐血和肠镜的组合,而筛查有明确的降低结直肠癌死亡率的作用。我们国家如上海,北京,天津也在制定这样的筛查普查的标准,一般来讲60岁开始,那么就五年做一次,如果有腺瘤的话,就是良性肿瘤情况下,那可能就要两三年一次,如果有家族史的,第一不是50岁,那就要提高到40岁,开始做第一次检查,同时他的频度也不是五年了,就是两到三年一次。比如说有些人有肠癌的病史,其他的兄弟姐妹或者是子女要去做相关的检查,这样的话有利于我们去找出一些潜在的可能已经发生癌变或者是在癌前期的病人,这样的话就可以早诊断,早治疗。上海市大肠癌的筛查,使得上海市的大肠癌筛查成为“十二五”的一个重要项目,目标人群五十到七十四岁的上海的成人,通过大便隐血到调查表,指定医院的检查。在2013年一百一十多万人进行了筛查,癌前病变九千五百多例被处理,恶性肿瘤九百一十四例被处理,早期占了百分之四十,这是非常重要的变化,虽然社会卫生服务系统搞了大范围的筛查普查支付了一定的费用,但是明显减少了大肠癌的发病和中晚期大肠癌的比例和数量,我们知道进展期大肠癌的手术,放化疗治疗费用很高,对家庭社会都是很大的负担,筛查普查的支出还是相当划算的,节省了医疗资源,医疗保险费用,和社会负担。虽然在大多2-3线城市 这种大肠癌筛查普查还没有开展,但我们广大听众朋友应该增加健康保健意识,重视肠道症状,有问题及时肠镜检查。我们病房手术 早期癌症病人,有不少都是健康体检发现的,治疗效果非常好。强调下,有些特殊人群要重点关注。医学研究已经证明,大肠癌不仅和饮食结构,生活方式密切相关,遗传因素也很重要 。大肠癌家族史的人群是癌易感人群。必须定期对其进行监测。就是这个人家里面有一个肠癌病人,他就比别人有更高的几率患肠癌,遗传跟大肠肿瘤还是有非常密切关系的。我们都住院肠癌病人都要了解家族史,如果患者家族中有多人患大肠癌,的我们建议直系亲属都去做肠镜检查,确实也发现了大肠腺瘤和肠癌的病人第二种情况大肠癌有一部分人有明确的遗传性,有一个家族性腺瘤型息肉病,患者整个大肠有成千上万密布腺瘤,青年就可发病,45岁后几乎100%癌变,40岁前做全大肠切除,有明确的家族性,比如说我们前一段治疗一个病人就是这样,常年腹泻,肠镜发现大肠有大量腺瘤,并癌变,这个病人到我们医院诊断是家族性腺瘤型息肉病,癌变,追问病史他父亲死于肠道疾病,你们家直系亲属应该讲在40岁以后都要去做肠镜检查,结果就在这个患者手术期间他的妹妹,就听到我们医生告诉以后就做了肠镜,家族性腺瘤型息肉病,一同住院,作了全部大肠切除,手术后病理部分腺瘤已经有癌变,这样的病例其实并不是罕见,所以这些大肠癌遗传易感人群必须密切监测。(三)重视大肠癌危险信号早期发现、早期诊断、早期治疗。就是说你发现有症状了,你要把它诊断明确了,明确了以后要治疗,在这个里头我想在大肠癌早期诊断是最关键问题,,因为我们知道如果说从治疗来讲的话,单纯手术就可以治愈,中晚期的肠癌即使医学快速发展,多种手段综合运用一些病人仍治疗效果不满意,所以早期发现是非常重要的。早期诊断还要靠人们自己多了解大肠癌的相关知识,了解大肠癌早期都有什么症状如何及早发现大肠癌1.首先经常察看粪便是否带血,带脓血液呈红色或鲜红色,与早期内痔的症状非常相似,后期便血多为暗红色,混有粪便之粘液血便或脓血便。肠癌的早期症状非常隐秘,很容易被忽视,事实上从大肠癌患者出现不适到确诊一般需要3到12个月,几乎大多患者都会有初期被自己或医生诊断为痔疮、肠炎、蛔虫症或胃病等曲折经历早期诊断率困难,一个人重视不足很多人认为痔疮是个小毛病没什么大不了的,殊不知痔疮不可怕,可怕的是掩盖在痔疮后面的直肠癌患者缺乏医学知识凭经验自我诊断自我用药治疗,可能也有很多人会有这样一种心理,因为害怕病,所以比较忌讳医生或者周围的人给他这样的建议,他总觉得我不一定就得吧,甚至于有了症状他都不去检查,他觉得不一定是肿瘤吧,也可能过两年就好了,结果反而耽误了时间,这种病人我们经常能碰上,把一个肠癌的病人误诊为痔疮,本来可以早期发现的病例可能拖到晚期。另外一种就是跑到医院去又被医生给耽搁了,这种医院往往是比较小的医院,因为大便带血是肠癌一个常见症状之一,还有病人有腹泻或者便秘,总以为自己是痢疾或者肠炎,就把它当成痔疮、炎症性的疾病来看待,吃点消炎药品,就这样耽误了,病人来了说我大便有血,这个医生就不能够认真,不愿意张手做个肛指检查,说大概是痔疮,所以就耽误了,在我们临床上发现,大多数被我们收进来治疗的病人,都被自己耽搁了一段时间,一般来说病人一旦出现这些类似症状的话如果有两个星期以上不明原因的话,最好是去找一个有经验的专科医生去做一个诊治这样的话对你诊断这个疾病会带来很大的帮助。一般如果到大的医院专科医院的话这种机会就会少得多。2.再就是看大便性状是否改变比如大便条形变细或成扁平状3.另外您的大便习惯是否有所改变呢比如大便次数或者是便意增多而且总有排不净的感觉。由于直肠肿块及其癌肿溃疡产生的分泌物,可产生肠道刺激症状,导致患者出现便意频繁、排便不尽感、里急后重等症状,但排出物多是粘液脓血状物,此时粪便形状也发生了改变,大便越来越细。4.其次您是否腹部隐隐作痛或有其他不舒服的感觉还有就是是否便秘或交替出现便秘、腹泻的情况,腹部摸到包块5.此外出现不明原因的贫血。不明原因的消瘦、乏力、食欲减退,患者一定要及时注意及时到专业医院进行检查和治疗。病人如果说对自己的观察比较仔细的话,比如说我们说有一些大便的带血啊,大便习惯的改变这些如果你能早期抓住这些蛛丝马迹,你去做一些相关的检查,找一些医生看的话,我想你可能发现早期肠癌的概率会大大的提高。三级预防 三级预防对肿瘤患者积极治疗,以提高患者生活质量,延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主,规范的综合多学科治疗,大肠癌治疗的复杂性,多种手段的有效性 要求我们正确选择合理的、最恰当的康复诊疗方案,减少肿瘤复发和/或转移,延长生存时间,对医生也提出了更高的要求。再欧美国家大肠癌治疗医生是大肠外科医生都是经过专科培训后 才能获得大肠癌治疗资质,我过也即将出台大肠癌治疗准入制度 我们建议诊治大肠疾病要到正规专科机构,、避免治疗不规范,治疗不足,过度,保证治疗效果每位医生不仅是治疗者还是预防者!只有向公众普及改变生活方式、及时就诊、积极参加筛查普查的正确观念,积极治疗癌前病变,规范治疗临床肿瘤,才可以降低大肠癌的发病率和死亡率,改善大肠癌患者的生存质量。本文系张银旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腹腔镜是用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜,包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在麻醉下应用于外科患者,可直接清楚地观察患者腹腔内情况,了解致病因素,同时对异常情况做手术治疗。运用腹腔镜系统技术,医生只需在患者实施手术部位的四周开几个小孔,无需开腹即可在电脑屏幕前直观患者体内情况,施行精确手术操作。腹腔镜手术技术目前已在全国的大中医院中广泛普及,而腹腔镜治疗结直肠癌更是应用范围最广手术之一,其有如下优点:1、多角度“视察”,效果直观,医生的放大镜腹腔镜可以在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查,甚至可以看到一些很深,空间很狭小的位置,达到直观检查的效果,无漏诊,无误诊。直肠位于盆腔内,如按传统的开放手术,需在腹部留下巨大的刀口,而即便如此,仍然无法确保手术医生可以有很好的视野。而腹腔镜则是比较好的解决了这个问题。镜头可以深入腹腔内,从而让医生更好观察肿瘤情况。2、患者术后恢复快、住院时间短腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行,内环境受到的干扰很小,术中以电切电凝操作为主,对血管先凝后断,止血彻底,出血极少,手术结束前冲洗彻底,保持腹腔清洁。患者受到的创伤远远小于开腹手术,使患者术后更快的恢复健康。开腹手术患者由于刀口疼痛,患者往往很晚才下地走动,而腹腔镜手术因为刀口小,术后短时间即可下地行走,术后恢复快,缩短住院时间。3、腹部美容效果好传统手术疤呈长线状,长度约10-375px,并可能根据术中情况延长,影响外观。相比之下,腹腔镜手术腹部的刀口要显著缩短,腹壁戳孔小(3-10mm不等)、分散而隐蔽,愈合后不影响美观。不仅如此,戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。4、盆腔粘连少腹腔镜手术对盆腔干扰少,没有纱布和手对组织的接触,很少缝线或无须缝线。手术中充分冲洗盆腔,因此腔镜手术后患者盆腔粘连远远少于开腹手术。因而术后肠功能恢复快,可较早进食,又大大减少了术后肠粘连的因素。在明确诊断以及确认无手术禁忌症的情况下,结直肠癌患者可以选择腹腔镜手术治疗。 此类不明原因缺铁性贫血很可能是结肠直肠癌的早期症状。英国达勒姆大学教授S·达梅里博士及其同事对至少62.8万名40岁以上的患者进行了研究。参试者接受了缺铁性贫血筛查,结果发现1/3缺铁性贫血患者后来都患上了结肠癌。 据国外资料报道I、II、III、IV期结直肠癌患者5年生存率则分别为93%、84%、44%和8%。可见早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肠道恶性肿瘤疗效的关键。而贫血又是肠道肿瘤发出的早起信号,所以,当中老年人出现腹痛、腹泻、便血的人,或者有大肠癌家族史的人,特别是喜食高蛋白、高脂肪、少运动的人群,如果出现了无法通过食疗、药补缓解贫血的情况,必须及时就医,明确诊断。
目前我国年均新发结直肠癌病例达13万,并以年均4%增幅不断攀升,城市的大肠癌的发病率第2-3位, 40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20%。结直肠癌在上海市区发病率为54/10万人,中国已进入结直肠癌高发地区的行列,大肠癌高发病率、高死亡率疾病日益严重地威胁着人们的身心健康。 在亚洲大肠癌人口中约50%是直肠癌,直肠癌中大多是中低位直肠癌,因为位置低,距离肛门近,部分患者直肠肿瘤切除后,无法保留肛门,需要行腹部、会阴部联合切除术,近端结肠自腹壁拖出造瘘,行人工肛门,用造口袋收集粪便,就是大家所说的挂袋。到底能不能保留肛门是很多直肠癌患者最关心的问题之一,甚至有些患者因为担心不能保肛而不愿就医,导致延误病情。到底哪些直肠癌病人需要切除肛门,哪些病人不必切除肛门,在很多外科医生,甚至普通外科医生中也需要一个更加清晰的认识和把握,同时兼顾根治彻底性和肛门功能保留,避免医疗决策不当,保证患者最大程度获益。 关于保肛的问题,我个人总结的理念与原则:适合保留肛门的一定要保,毕竟保留肛门的患者生活质量要明显提高,不能以根治性更好为理由随意牺牲肛门,但有些不适合保留肛门的情况也不但单纯为了保肛而忽视肿瘤根治原则,或仅保留了肛门外型 而没有保留肛门功能也是错误的做法。这个问题需要的是医生对直肠癌疾病的认识水平,经验和技术水平及患者自身的认知度。 保肛手术是随着人们对直肠癌生物行为,转移特点 和盆底解剖的认识及手术器械的发展而发展起来的。以往大多是直肠癌都是要切除肛门,行近端结肠造瘘的。医生要切除直肠肿瘤下缘5厘米以上才觉得安全,所以大多数低位直肠癌都是去了保肛的机会。为什么能保肛??1.医学研究直肠癌浸润转移是上方为主,远端2-3厘米就是安全距离,更有国外研究远端1厘米的切除即可,为低位保肛提供了理论依据。2.医疗器械厂家的更好的肠道吻合器,闭合器的出现,使得过去手工无法吻合的低位直肠手术的保肛提供的保障。3.专业大肠外科医生丰富的手术技巧,也使很多超低位直肠癌的保肛手术成为可能。4.医学研究对盆底解剖的深入研究,也出现了一些新的手术方式,使既往无法保肛的病人成功保肛,如ISR手术等。5.辅新助放化疗技术的进步,使得部分局部进展期的直肠癌病人降级将期,使原本不能保肛的情况变得可以保肛。关于保肛的误区:1. 盲目不保肛: 不能因为医生认识理念或技术本身的问题牺牲肛门 有人说为了手术彻底,避免复发,切除肛门。进展期直肠癌不论保肛与否,都存在复发的可能,与疾病的特点,分期,综合治疗的疗效敏感性和手术等多种因素有关。但有些高位直肠癌来讲,单纯切除肛门也未必能在明显降低复发率上获益 ,毕竟牺牲肛门功能的致残手术带来的是生活质量的明显下降。2. 盲目保肛 : 不能为了保肛而保肛,忽视了保留的肛门的功能和肿瘤根治性 有些超低低位的进展期直肠癌病人,不适合保肛也不能为了保肛而保肛,单纯强调保肛造成了肿瘤切除不彻底,短期复发而不得不再次手术切除。甚至会阴部手术根据具体病变情况而扩大切除(MILES,ELAPSE,柱状切除等) 关于保肛的问题,一定是需要要专业的大肠癌外科医生根据病人的具体情况 选折最适合患者情况的个体化方案,才能尽最大可能的避免决策失误,保证患者最大获益。
肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织,在没有确定病理性质前统称为息肉。一般来说,肠息肉是一种良性病变,它可小至芝麻、绿豆,也可大至核桃。数量可从1个至数百上千个不等。从形状上来说,有带蒂息肉、亚蒂息肉、扁平息肉之分。既然是良性的病变,为什么有医生却把它称为体内的“定时炸弹”呢?原因是因为肠息肉存在癌变的风险。防肠息肉癌变与大小类型有关?肠息肉按照其病理性质,可分为新生物性、炎症性、错构瘤性、增生性等5类。其中新生物性,即肿瘤性,主要指肠道腺瘤,是肠息肉中最常见的,占70%-70%左右,对身体的危害也最大,因为它有癌变可能(据统计单发肠腺瘤癌变率是5%左右)。美国一项研究显示,直径<1cm 的息肉恶变约1%,大于2cm的腺瘤恶变的几率为46%,1~2cm之间的腺瘤仅10%恶变。腺瘤等癌变犹如“定时炸弹”如果是腺瘤等癌前病变,则相当于一个“定时炸弹”,随着息肉的增大,数目的增加,癌变机会也迅速增大,直径超过2cm的腺瘤近半数会恶变成癌。即使是炎症性息肉,对身体的危害性虽然小些,但随着息肉的增大,也可能带来一系列临床症状,如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等。判断息肉良恶能靠肠镜吗?内镜下从大体形状上大致可以判断息肉的良恶性,一般来说,带蒂的、直径小于2cm、表面光滑、镜子推动活动度好的常常是良性的,包括炎症性、腺瘤性息肉。而黏膜下扁平的,直径较大(大于2cm),表面有出血、溃疡,镜子推动活动度差的往往往是恶性的机会较大。另外,借助色素内镜与放大内镜等技术,根据息肉表面的腺管开口类型,可对病变的类型与性质作出初步的判断。当然,内镜下只能根据息肉的形态作出大概而模糊的诊断,正确的处理是将息肉完整切除送病理检查,以最终判定息肉的性质。病理结果才是息肉诊断的“金标准”。在未作病理检查之前,一切诊断只是猜测,不切除它留在体内就是一个“定时炸弹”。因此,发现肠息肉应将其切除。切除息肉一般均可用内镜技术随着医疗技术的发展,现在,大部分结肠息肉的切除已不需要开刀。近几十年,随着纤维内镜、特别是电子内镜的问世,内镜技术飞速发展,尤其是内镜下治疗技术发展得最快,内镜下息肉切除术已是很成熟的一种治疗方法。其适应症有:1、各种大小的有蒂息肉和腺瘤;2、直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤;3、多发性腺瘤和息肉,分布分散,数目较少。可以说,内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法,除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外,一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。
直肠癌手术属于恶性肿瘤手术,因此肿瘤的彻底切除也即根治性是首要的目标,不能一味为保肛而保肛,埋下肿瘤复发的祸根;另一方面,在根治性的前提下,对有条件的患者施行保肛手术,不但可提高患者术后的生活质量,而且可提升其与病魔抗争的信心。直肠癌的保肛手术除受直肠肿瘤下缘距肛缘的距离直接影响外,还需综合考虑肿瘤的生物学特性(包括大体类型、分化程度、生长方式等)、肿瘤方位、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况、病人肥胖程度、盆腔宽窄等因素,根据手术中情况决定。因此术前直肠指检,结合直肠腔内超声、盆腔CT、MR I等检查,对肿瘤局部浸润及远处转移情况充分的评估是施行保肛手术的前提。一般来说,为保证肿瘤的根治性切除,直肠癌保肛手术应具备以下前提条件:1.肿瘤下缘距肛缘>5.0 cm(对部分后壁直肠癌,肿瘤距肛缘3.0 cm左右也有保肛可能);2.直肠指检肿瘤于直肠壁活动度较大;3.腔内超声提示肿瘤浸润不超过直肠浆膜层;4.CT或MR I显示肿瘤局限于直肠壁或直肠系膜内,盆腔淋巴结无明显转移;5.术中冰冻肿瘤远切缘至少1.0 cm未见癌浸润;6.骨盆条件允许进行盆腔内吻合操作者。对于具有下列情况者应该进行腹会阴联合切除,也即是保肛手术的禁忌证:1.肿瘤已累及肛管,与括约肌无间隙,或已侵及括约肌;2.肿瘤与盆底已固定;3.腔内超声或CT、MRI检查肿瘤已侵及周围组织或器官;4.盆壁腹膜转移;5.远切端与括约肌间距离<1.0 cm;6.患者原有排便功能不全。对于首次评估属于T3、T4期直肠癌,不适合进行保肛手术者,可进行新辅助治疗,然后再进行评估,根据肿瘤降期情况决定是否行保肛手术。作者简介:郑阳春,胃肠外科主任医师/博士/研究生导师,日间外科部主任。“温柔医刀”微信公众号创始人兼运营人;四川省卫生计生委学术和技术带头人;2015年“四川省青年科技奖”获得者;结直肠癌个体化治疗四川省青年科技创新研究团队带头人;中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员;中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会委员;中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员;中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员;中国NOSES联盟四川分会理事长;四川省康复医学会加速康复外科分会副会长;四川省康复医学会日间手术专业委员会副主任委员;四川省抗癌协会大肠癌专委会委员;四川省医学会医学伦理专业委员会委员;四川省医学会外科学专业委员会青年委员。专业介绍:长期从事结直肠肿瘤的外科治疗、微创手术,低位直肠癌保肛手术,及进展期、晚期大肠癌综合治疗工作;于西南地区率先开展低位、极低位置直肠癌的无切口腹腔镜保肛手术(NOSES)。专家门诊:每周四上午,四川省肿瘤医院胃肠外科。长按下方二维码,关注微信公众号“温柔医刀”!
直肠癌保肛手术患者,由于切除了大部分直肠及横断了存在于直肠的神经,及手术操作对肛门括约肌的影响,致肛门括约肌功能短时期失调,绝大部分患者的粪便储存能力、排便反射功能,排便感觉、控便能力均不同程度的受损,在术后6个月内常有不同程度的腹泻、便秘、大便失禁、里急后重等情况发生;部分患者甚至术后1年都还存在上述问题。该种情况的发生,不仅大大降低患者的生活质量,同时也容易导致患者产生窘迫、尴尬、抑郁等不良心理。对于该种情况在配合饮食调节、药物治疗、温水坐浴的同时,加强肛门功能的锻炼是一种简便易行的有效的自然疗法。1.饮食调节:选择进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化含适量纤维素的清淡软食。有便秘者可在食物中添加蜂蜜或芝麻油等,多饮水,忌食辛辣刺激、干硬、粗纤维食物及豆类、蒜、乳类等易产气食物。2.药物治疗:对于大便次数每天大于10次以上并且大便不成形的患者可酌情口服复方苯乙哌啶或洛哌丁胺(易蒙停)至大便成形,或大便控制在每天3次以下即可停用。3.温水或1/5000高锰酸钾溶液坐浴:每天1~2次,每次15~20分钟;可减轻肛门部炎症与水肿,促进肛门收缩功能和排便反射的恢复。但注意坐浴时不能采取长时间下蹲位,以免增加腹压和吻合口张力,增加吻合口并发症的发生。4.肛门功能锻炼:不仅有利于术后肛门功能的恢复,而且可以促进局部血液循环,减少痔静脉的瘀血和扩张,治疗和防范痔疮。需要注意的是,在做肛门功能锻炼时,既要持之以恒,又不能急于求成,造成过度疲劳,以感到舒适为宜。方法如下:两腿靠拢两臀部,向肛门方向紧收,在深呼吸情况下,做提肛及肛门闭锁(夹肛)练习;如此反复练习20~30次,每3~4小时锻炼1次;站立、坐着、平躺练习均可。体质虚弱病人,根据情况可适当减少锻炼次数。作者简介:郑阳春,胃肠外科主任医师/博士/研究生导师,日间外科部主任。“温柔医刀”微信公众号创始人兼运营人;四川省卫生计生委学术和技术带头人;2015年“四川省青年科技奖”获得者;结直肠癌个体化治疗四川省青年科技创新研究团队带头人;中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员;中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会委员;中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员;中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员;中国NOSES联盟四川分会理事长;四川省康复医学会加速康复外科分会副会长;四川省康复医学会日间手术专业委员会副主任委员;四川省抗癌协会大肠癌专委会委员;四川省医学会医学伦理专业委员会委员;四川省医学会外科学专业委员会青年委员。专业介绍:长期从事结直肠肿瘤的外科治疗、微创手术,低位直肠癌保肛手术,及进展期、晚期大肠癌综合治疗工作;于西南地区率先开展低位、极低位置直肠癌的无切口腹腔镜保肛手术(NOSES)。专家门诊:每周四上午,四川省肿瘤医院胃肠外科。长按下方二维码,关注微信公众号“温柔医刀”!
2018-8-6再次修改(一)直肠癌术后如何恢复排大便功能?1、直肠癌挖除肛门、改道病人,大便从腹部造口排出,由造口袋收纳大便,不必过多担心大便次数不规则。2、直肠癌保肛术后如何恢复排大便功能?(1)直肠癌保肛术后,肛门仍存在,仍具备收缩括约功能,但原来的直肠基本切除,乙状结肠部分或全部切除,储藏大便的肠子没有了,人类长期以来进化形成的排便规则发生了改变,新的结肠代替原来的直肠,大便次数一般都要发生改变。南京医科大学第一附属医院普外科黄平(2)直肠癌保肛术后,可能发生大便次数增多(便频)或大便次数减少(便秘),这不是由医生的意志决定的,也不是由医生的手术水平造成的。有时病人会抱怨医生怎么术后排便功能不如术前有规律,实质上是错怪了医生。(3)直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的,术后刚开始排便可能不规则,一般术后3-6月排便次数逐渐趋于规则,术后12月排便次数才相对稳定。(4)直肠癌保肛术后,如大便次数增多(便频),口服些抑制肠蠕动的药物如复方苯乙哌啶或易蒙停;如大便次数减少(便秘),口服些增加肠蠕动的药物麻仁丸或杜密克、福松等。(5)有条件的病人可到附近医院行灌肠治疗,坚持数月,每天灌肠一次,灌完后大肠蠕动,排空全部大便。灌肠治疗还有促进养成排便规则的作用。(6)直肠癌保肛术后如排便功能极差,须到医院复查,行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄的存在,必要时需手术解决。(7)直肠癌保肛手术不论采用双吻合器技术还是手工吻合技术,肛门收缩功能都有一定程度的下降,因此术后病人都要坚持收缩肛门锻炼,每天至少300次,可上午收缩100次,下午收缩100次,晚上收缩100次。(二)直肠癌术后如何恢复排小便功能?(1)直肠癌根治术后,排尿功能往往不像阑尾切除术、胆囊切除术后很快就恢复。这是因为直肠癌根治术要求直肠系膜全切除,在盆腔游离过程中或多或少对支配排尿功能的盆丛神经有一定程度的损伤,因此术后马上拔除导尿管,病人后往往解不出小便排或小便淋漓不致。南京医科大学第一附属医院普外科黄平(2)直肠癌手术3-5天后,常规要求夹小便管训练。但夜里大家都要睡觉,因此夜里让病人小便管持续开放不作训练。白天用夹子夹小便管每2-3小时,开放小便管30分钟。这样训练1-2周过程中,病人一般感觉到尿意,说明这时排尿功能的感觉神经已开始恢复,如有明显尿意说明排尿功能的感觉神经已基本恢复。排尿功能的感觉神经和运动神经是交织在一起的,感觉神经恢复了,运动神经随之得到恢复。这时拔除小便管,让病人自行排尿。(3)正常人解出一次小便一般200-300毫升以上。如病人拔除小便管后能解出小便200-300毫升,说明排尿功能基本恢复。如解不出小便或解出一点点小便说明排尿功能没有恢复,解完小便用B超测膀胱残余尿如超过50毫升也说明排尿功能没有恢复。遇到排尿功能没有如愿恢复,千万不要慌张,不能急。赶紧再留置小便管,如不插小便管,膀胱内小便太多会胀坏膀胱。插了小便管后再持续训练。每留置2周更换一次小便管,一般1个月左右排尿功能就能恢复,偶尔病人术后3-6月才最终恢复。(4)在夹管训练过程中,病人最好每天饮水1暖瓶水预防小便管中小便混浊。期间,也可在睡觉前每晚口服一片哈乐,对排尿有利。本文系黄平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、按摩治疗便秘 患者取仰卧位,两手掌相叠,以脐为中心,在中腹、下腹部作顺时针方向摩动,以腹内有热感为宜,约2分钟。再用食指或中指点揉中脘、天枢、气海,每穴1分钟。拇指按揉支沟穴,以有酸胀感为宜,约1分钟,然后用后掌根从上到下擦腹直肌,约半分钟,最后,取仰卧位,施术者用手掌根由上到下擦腰部和骶部(腰以下部位),约1分钟。 2、敷贴治疗便秘 ①大田螺3个,食盐少许。先将田螺捣烂,加少许食盐敷贴气海穴,每日1次。 ②牙皂末6克,蜂蜜6克,麝香3克,共调和为手指粗之条状,纳入肛门内,5分钟内可以通便。 ③皮硝9克,加水溶解后加入皂角末,调匀敷脐部,每日1次。 3、治疗便秘的食疗方法 容易得便秘的人,饮食应该增加含植物纤维素较多的粗质蔬菜和水果,适量食用粗糙多渣的杂粮,如标准粉、糙米、山芋、绿豆、凉粉、薯类、玉米、燕麦片等;多食各种新鲜瓜果和蔬菜,尤其是西瓜、香蕉、梨、苹果、苦瓜、黄瓜、荸荠、白菜、芹菜、丝瓜、黄花菜等;适当吃一些富含油脂类的干果,如松子、芝麻、核桃仁、花生等;凉开水、蜂蜜等也有助于排便;(治疗便秘)少吃肉类和动物内脏等高蛋白、高胆固醇食物,少吃辛辣刺激性食物等。 4、刮痧治疗便秘 重刮大椎、大杼、膏肓、神堂、大肠俞、天枢、上巨虚、支沟经穴部位,热结加刮曲池、合谷经穴部位,气滞加刮中脘、行间经穴部位,气血亏虚者加脾俞经穴部位轻刮,下元虚弱加气海至关元经穴部位轻刮。每经穴部位刮3~5分钟。 5、保健功法 仰卧位,头部略抬高与胸平,双目微闭,舌抵上腭,两足并拢,一手按胸,一手按腹,然后作腹式深呼吸,用鼻吸气,宜深长,以顶起按腹之手为度。然后,用力缓慢呼气,以按腹之手缓慢落下为度,两手均不用力。每日练功1~2次,每次500~100息。有唾液分三次咽下。 从饮食中删除植物油、橄榄油、或大豆油等,可能有益于缓解慢性便秘,迪尔博士说。迪尔博士说:并非油本身不好,而是当消费者摄取这些由植物提炼出来的纯油时,容易引起便秘及许多其他的消化问题。迪尔傅士的理论是基于本世纪初的健康改革者约翰·家乐(JohnHareyKelloggM、D、,家乐氏麦片早餐企业钜子之兄)的研究。这些油的问题在于它们在胃内形成一薄膜,使碳水化合物及蛋白质不易在胃内及小肠内消化。这使充分的消化作用延迟了20小时左右,并引发食物腐败、气体、毒素等物,存积于结肠及大肠中。 6、水分是否摄取充足? 专家们一致认为,便秘者的当务之急是检查饮食状况。对付便秘最重要的饮食项目是纤维及水分。大量摄取这两者,是软化并促其通过结肠所必要的。到底要多少水分及纤维才算够?成人至少每天需6杯水分,8杯更好。虽然各种液体都有效,但最好的选择还是水。至于纤维量,请看下一段。 7、坐马桶自我训练 生活中,许多人早巳习惯了方便时才上厕所,而不是依照体内的反应。然而,忍便会逐渐导致便秘。但现在改善你的排便习惯还不迟。修斯特博士说:饭后是最自然的如厕时间。因此,不妨每餐饭后,坐马桶10分钟。假以时日,即可制约结肠养成自然的习惯。 8、放松心情 当你受到惊吓或紧张时,你会嘴巴干涩,心跳加速。你的肠子也会停止蠕动。劳德医师说,这是一种对抗或逃生的机制。如果你感到便秘的压力,不妨试着放松自己,或者听些节奏轻快的音乐。另外大笑时,震动肚皮,有利于防止一、二天内的便秘。这对肠子有按摩作用,能帮助消化,且能缓解压力与紧张,坎仑说。
腹股沟疝是普外科常见病之一,特别以老年患者占大多数。手术是治疗腹股沟疝唯一可靠的方法,随着社会的进步与医疗技术的不断改善,高龄患者本人及家属对手术的治疗效果要求也日益增高,围手术期处理对腹股沟疝的治疗和预后起着关键作用。术前医生会认真全面查体,做出全面评估。常规行心电图,肺功能,血常规,肝肾功能,血凝等检查,了解包括心、肺、肝、肾等重要脏器的功能及有无糖尿病,观察有无咳嗽、便秘、排尿困难等易致腹压增高的因素。若情况较重,则暂缓手术,做相应的处理,待好转后再手术。1. 高血压 为防止发生心脑血管意外,减少围手术期心、脑、肾等脏器损害发生率,术前应将血压控制在安全水平。排除3月内有脑血管疾病史,血压在160/100 mmHg以下,可不必作特殊处理;血压 >180/100 mmHg ( 1mmHg =0. 133k P a ) 时,在围手术期容易发生心肌缺血、心律失常等心血管意外,应用有效控制血压。β受体阻滞剂是围手术期控制血压的首选药物,既可以预防围手术期血压的异常波动,又可以减少心肌缺血的发生率。2. 冠心病 冠心病是决定围手术期病死率的重要因素,有心肌梗死病史者,围手术期发生心肌梗死的危险较无冠心病者高 5 ~ 50倍,择期手术应推迟 3~ 6个月。心力衰竭是围手术期的危险因素,心功能越差病死率越高。除腹股沟疝嵌顿急诊手术,均应满意控制心衰至少1周行手术较为安全。3. 糖尿病 严格控制血糖能改善预后,糖尿病患者围手术期血糖应稳定5.6~ 11.2mmol/L 之间,且不要低于正常水平,低血糖比轻度高血糖危害更大,因为低血糖会增加心脑血管事件的发生率。围手术期不能确定老年糖尿病患者是否选用胰岛素时,应首选应用胰岛素。同时需补充热量,维持水、电解质平衡,积极防治感染,防止切口愈合不良。老年糖尿病围手术期治疗成功的关键是经常检测血糖、血清离子和酸碱平衡,慎重调整胰岛素剂量和输液量。4. 呼吸系统疾病 术前禁烟,进行肺功能测定。对于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,应积极治疗,症状缓解后手术。进行适当的腹肌顺应性训练,加强腹式呼吸和咳痰的煅练,可减轻术后呼吸受限及通气不足。必要时,可预防性使用抗生素。5. 前列腺增生 老年男性腹股沟疝常合并前列腺增生症,只要不是严重的排尿困难,术前无需特殊处理。比较严重的排尿困难患者,可通过手术前后的积极治疗,症状缓解后方可手术的。对于同时伴有膀胱结石和严重排尿困难患者,可同时行经膀胱切开取石加前列腺摘除术。6. 凝血障碍 术前常规检查患者凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板,确定有凝血障碍的,手术前应作出相应的处理,建议血小板>75×109/L方可手术。术前10天停用抗血小板药噻氯匹定和氯吡格雷,术前7天停用阿司匹林,术前2-3天停用非甾体抗炎药。7. 心理护理 患者饱受疝疾病的痛苦,加之对疝修补术不了解,故心理负担较重。术前要与医生、护士多沟通、交流, 配合医生工作,了解无张力疝修补术的目的、方法、术后注意事项。可以消除患者的顾虑,使患者积极配合手术。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。